Žádost
o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo               
o zařazení na služební místo                                        
Označení a adresa služebního orgánu, kterému je žádost adresována	ředitel Státního fondu životního prostředí ČR
Státní fond životního prostředí ČR
Praha 4	
Údaje o žadateli
Jméno(a) a příjmení, titul		
Datum narození		
Adresa místa trvalého pobytu ve tvaru obec, část obce, ulice, číslo popisné, PSČ, stát		
Adresa pro doručování, pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu		
Telefonní číslo		
E-mail nebo ID datové schránky3		
Údaje sloužící k obstarání výpisu z evidence Rejstříku trestů
Rodné příjmení		
Rodné číslo		
Pohlaví		
Stát narození		
Okres narození		
Obec narození		
Specifikace žádosti 
Žádám o přijetí do služebního poměru a		                                         	

zařazení na služební místo ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
ve služebním úřadu __________________________________________________________
v odboru ___________________________________________________________________ 
v oddělení __________________________________________________________________	
Čestné prohlášení
Pro účely výběrového řízení v souladu s § 25 odst. 1 písm. c) a § 26 odst. 1 zákona o státní službě v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladu plné svéprávnosti prohlašuji, že jsem podle § 15 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, plně svéprávný/á, resp. že má svéprávnost nebyla soudem omezena.
Pro účely výběrového řízení v souladu s v § 25 odst. 1 písm. f) a § 26 odst. 3 zákona o státní službě v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladu potřebné zdravotní způsobilosti na základě znalosti svého zdravotního stavu dále prohlašuji, že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na předmětném služebním místě.
Pro účely výběrového řízení v souladu s § 26 odst. 2 v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladů uvedených v § 25 odst. 1 písm. a) a e) zákona o státní službě také prohlašuji, že
 jsem státním občanem _________________________________________________________,
 jsem dosáhl/a vzdělání stanoveného zákonem o státní službě pro předmětné služební místo, a to
 _______________________________________________________________________________,
neboť jsem úspěšně absolvoval/a studijní program v oboru
 _______________________________________________________________________________
na _____________________________________________________________________________.
Poučení: výše uvedená čestná prohlášení o státním občanství a o dosaženém vzdělání nahrazují listiny prokazující splnění předpokladů uvedených § 25 odst. 1 písm. a) a e) zákona o státní službě pouze při podání žádosti a žadatel je povinen listiny prokazující splnění těchto předpokladů (v originále nebo úředně ověřené kopii) doložit následně nejpozději před konáním pohovoru nebo písemné zkoušky, je-li konána před pohovorem.   
Seznam příloh žádosti
1. Originál, úředně ověřená nebo prostá kopie osvědčení o státním občanství žadatele [§ 25 odst. 1 písm. a) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]	                                    
2. Výpis z evidence Rejstříku trestů, který není starší než 3 měsíce, resp. obdobný doklad o bezúhonnosti, není-li žadatel státním občanem České republiky [§ 25 odst. 1 písm. d) ve spojení s § 26 odst. 1 zákona o státní službě]				             
3. Originál, úředně ověřená kopie nebo prostá kopie dokladu o dosaženém vzdělání [§ 25 odst. 1 písm. e) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]				  
4. Doklad prokazující znalost českého jazyka, není-li žadatel státním občanem České republiky nebo doklad prokazující, že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka (§ 25 odst. 2 zákona o státní službě) 						  
	              
Další přílohy
5. Strukturovaný profesní životopis								    
6. Další příloha stanovená služebním orgánem (např. motivační dopis, písemná práce na určité téma, apod.)	 	                                                                                                  								          
Žádám o to, aby v souladu s § 6 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, služební orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady:

Poznámky

Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.

V		
Dne:		
Podpis:	

___________________________________________________________________________
Záznamy služebního orgánu
Průkaz totožnosti ______________________ č. ______________________ předložen dne ________________.

Podpis oprávněné úřední osoby ______________________

Poučení pro žadatele:
Osobní údaje, které tímto poskytujete, budou zpracovány výhradně pro provedení tohoto výběrového řízení podle zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů, tedy pro splnění úkolu prováděného při výkonu veřejné moci služebním orgánem.
Povinnost osobní údaje poskytnout a jejich rozsah vyplývá z § 45 odst. 2 a § 37 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, a z § 25 a 26 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů. Následkem neposkytnutí požadovaných údajů je vyřazení žádosti z výběrového řízení podle § 27 odst. 2 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů. Poskytnuté osobní údaje zpracovávají jen pověřené úřední osoby a neposkytují je dalším příjemcům. Poskytnuté osobní údaje jsou součástí správního spisu výběrového řízení a jsou v něm uloženy po dobu, která je určena spisovým a skartačním plánem služebního úřadu. Máte právo požadovat přístup k osobním údajům, a pokud zjistíte nebo se domníváte, že správce nebo zpracovatel provádí zpracování osobních údajů, které je v rozporu s ochranou Vašeho soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel zpracování, můžete vznést námitku proti jejich zpracování a požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o provedení opravy, omezení zpracování, nebo výmaz osobních údajů.