Žádost
o přijetí do služebního poměru a jmenování na služební místo představeného  
o jmenování na služební místo představeného                           
Označení a adresa služebního orgánu, kterému je žádost adresována	ředitel Státního fondu životního prostředí ČR
Státní fond životního prostředí ČR
Praha 4	
Údaje o žadateli
Jméno(a) a příjmení, titul		
Datum narození		
Adresa místa trvalého pobytu ve tvaru obec, část obce, ulice, číslo popisné, PSČ, stát		
Adresa pro doručování, pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu 		
Telefonní číslo		
E-mail nebo ID datové schránky3		
Údaje sloužící k obstarání výpisu z evidence Rejstříku trestů
Rodné příjmení		
Rodné číslo		
Pohlaví		
Stát narození		
Okres narození		
Obec narození		
Specifikace žádosti
Žádám o přijetí do služebního poměru a		   				            	

a jmenování na služební místo _______________________________________________________
________________________________________________________________
ve služebním úřadu _________________________________________________________________	
Čestné prohlášení
Pro účely výběrového řízení v souladu s § 25 odst. 1 písm. c) a § 26 odst. 1 zákona o státní službě v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladu plné svéprávnosti prohlašuji, že jsem podle § 15 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, plně svéprávný/á, resp. že má svéprávnost nebyla soudem omezena.
Pro účely výběrového řízení v souladu s v § 25 odst. 1 písm. f) a § 26 odst. 3 zákona o státní službě v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladu potřebné zdravotní způsobilosti na základě znalosti svého zdravotního stavu dále prohlašuji, že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na předmětném služebním místě.
Pro účely výběrového řízení v souladu s § 26 odst. 2 v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladů uvedených v § 25 odst. 1 písm. a) a e) zákona o státní službě také prohlašuji, že
 jsem státním občanem ____________________________________________________________,
 jsem dosáhl/a vzdělání stanoveného zákonem o státní službě pro předmětné služební místo, a to
 _________________________________________________________________________________,
neboť jsem úspěšně absolvoval/a studijní program v oboru
 ________________________________________________________________________________

na ______________________________________________________________________________.
Poučení: výše uvedená čestná prohlášení o státním občanství a o dosaženém vzdělání nahrazují listiny prokazující splnění předpokladů uvedených § 25 odst. 1 písm. a) a e) zákona o státní službě pouze při podání žádosti a žadatel je povinen listiny prokazující splnění těchto předpokladů (v originále nebo úředně ověřené kopii) doložit následně nejpozději před konáním pohovoru nebo písemné zkoušky, je-li konána před pohovorem.   
Seznam příloh žádosti
1 Originál, úředně ověřená nebo prostá kopie osvědčení o státním občanství žadatele [§ 25 odst. 1 písm. a) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]                 	     	              
2. Výpis z evidence Rejstříku trestů, který není starší než 3 měsíce, resp. obdobný doklad o bezúhonnosti, není-li žadatel státním občanem České republiky [§ 25 odst. 1 písm. d) ve spojení s § 26 odst. 1 zákona o státní službě]					              
3. Originál, úředně ověřená kopie nebo prostá kopie dokladu o dosaženém vzdělání [§ 25 odst. 1 písm. e) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]			    	              
4. Doklad prokazující znalost českého jazyka, není-li žadatel státním občanem České republiky nebo doklad prokazující, že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka (§ 25 odst. 2 zákona o státní službě) 					              
5. Originál nebo úředně ověřenou kopii osvědčení podle § 4 odst. 1 zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky, popř. doklad o tom, že o vydání osvědčení žadatel požádal, pokud osvědčením dosud nedisponuje							              
6. Písemné čestné prohlášení podle § 4 odst. 3 zákona č. 451/1991 Sb., kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky, České republiky a Slovenské republiky           
7. Listiny prokazující splnění předpokladu spočívajícího v nynějším výkonu funkce, resp. pracovním zařazení	                                                                                                
8. Listiny prokazující splnění profesního kvalifikačního předpokladu (tzn. délku výkonu činností podle § 5 zákona o státní službě nebo činností obdobných vykonávaných v zákonem stanovených institucích		                                                                                    
Další přílohy
9. Strukturovaný profesní životopis							              
10. Další příloha stanovená služebním orgánem (např. motivační dopis, písemná práce na určité téma, apod.)	 	                                                                                                

Žádám o to, aby v souladu s § 6 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, služební orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady:

Poznámky

Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.

V		
Dne:		
Podpis:	

___________________________________________________________________________

Záznamy služebního orgánu

Průkaz totožnosti ______________________        předložen dne ________________.

Podpis oprávněné úřední osoby ______________________

Poučení pro žadatele: 
Osobní údaje, které tímto poskytujete, budou zpracovány výhradně pro provedení tohoto výběrového řízení podle zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů, tedy pro splnění úkolu prováděného při výkonu veřejné moci služebním orgánem.
Povinnost osobní údaje poskytnout a jejich rozsah vyplývá z § 45 odst. 2 a § 37 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, a z § 25 a 26 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů. Následkem neposkytnutí požadovaných údajů je vyřazení žádosti z výběrového řízení podle § 27 odst. 2 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů. Poskytnuté osobní údaje zpracovávají jen pověřené úřední osoby a neposkytují je dalším příjemcům. Poskytnuté osobní údaje jsou součástí správního spisu výběrového řízení a jsou v něm uloženy po dobu, která je určena spisovým a skartačním plánem služebního úřadu. Máte právo požadovat přístup k osobním údajům, a pokud zjistíte nebo se domníváte, že správce nebo zpracovatel provádí zpracování osobních údajů, které je v rozporu s ochranou Vašeho soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel zpracování, můžete vznést námitku proti jejich zpracování a požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o provedení opravy, omezení zpracování, nebo výmaz osobních údajů.